Kronik Ağrı

Yavaş gelişen, süregen ağrıdır.Romatizmal hastalıklarda olduğu gibi kronik ağrının tedavisi çok daha zordur.

Ağrının Değerlendirilmesi

Sadece romatizmal hastalıklarda değil her zaman ağrının değerendirilmesi güç olabilir. Mekanik ağrı hareketle artar , enflamasyonda istirahat sırasında da vardır.En sık kullanılan:

VAS (Vizüel analog skala) Hasta ağrısını 0-10 arasında değerlendirir.

Hassas noktalaın değerlendirilmesinde Dolorimetre kullanılmaktadır.

Ağrı Tedavisi

Muayene ve gerekli tetkiklerden sonra ağrı tedavisine çok boyutlu başlanır. Ağrı tedavisinde ilaçlar dışında TENS, alçak frekanslı akımlar, ultrason , laser gibi çeşitli fizik ajanlar yanısıra manuplayon ve bölgesel enjeksiyonlardan yararlanılır.

BOYUN AĞRISI Boyun ve kol ağrısı , bel ve bacak ağrılarından sonra en sık rastlanan yakınmadır. Boyun bölgesindeki pek çok rahatsızlık boyun ağrısından başka omuzlar , baş ,göğüs , sırt , kollar hatta bazan bacaklarda da belirtilere neden olabilir. Bazan boyun ağrısı ikinci planda kalıp diğer belirtiler öne çıkabilir. Baş dönmeleri , göz kararmalarının olması tansiyon düşmesi veya kansızlıktan kaynaklanıyor gibi yorumlanabilir veya gögüs ve sol kol ağrısı olan bir kişi kalbi ile ilgili bir rahatsızlığı olduğunu düşünebilir.

Boyunda ağrıya neden olabilecek pek çok rahatsızlık vardır. Boyun fıtıkları ve boyun bölgesinin artrozu (kireçlenmesi) en sık rastlanan nedenlerdir. Gündelik kazalarda boyun bölgesindeki yumuşak dokularda zedelenme de olabilir. Boyunda bulunan fazla bir kemiğe bağlı oluşan boyun çıkış sendromları , boyun kaslarının spazmı (ağrılı kasılması ) ve bazı romatizmal hastalıklar da boyun ağrısı yaparlar.

Boyun baş ile gövdeyi birleştirir ,başı destekler , taşır hareketini sağlar. Silindir bir yapı olan boyun beyin ile gövde arasında bir köprüdür. En büyük damarlar , omur ilik ve sinir kökleri boyundan geçer. Yani boyun bir hayat köprüsüdür. Boyun tarafından taşınan baş oldukça ağır bir yapıdır. Takriben 2.5- 3,5 kg cıvarındadır. Bu ağırlığı taşıyan boyunda 7 kemikten olan omurga zinciri , 5 tane disk 14 tane apofizer eklem , 12 Luşka eklemi 5 ligaman (bağ) sistemi ve 14 çift kas sistemi vardır. Yedi vertebradan oluşan boyun omurgasında ilk iki omur çok özel bir yapıdadır.Atlas ve Aksis adı verilen bu kemik yapılar vücudun en karmaşık eklemleşmesini yaparlar. Yani boyun oldukça karmaşık ama mükemmel işleyen bir yapıdır.

Boyun normal olarak saatte 600 hareket yapar. Yani vücutta çok hareket eden bir bölgedir.

Boyun hareketleri en çok C5-6 ve C6-7 bölgesinde olur. Zaten yapısal yıpranma ve bozulmalar da en sık bu bölgelerde görülür.

Boyundan omurilik ve omurilikten çıkan 8 tane sinir kökü geçtiği için boyun ile yapılan ani yüklenici hareketler zararlı hatta bazan öldürücü olabilir.

Boyun bölgesindeki ağrı kaynağı olabilen dokular şunlardır: ligamanlar (bağlar) , sinir kökleri , eklemler , ekleme saran kapsül yapıları ve boyun kasları.

Dolayısı ile boyundaki ağrı kaynağını bulmak için boyun çok dikkatlice incelenmelidir.

Ağrı dışındaki belirtiler

Boyun ağrısı ile birlikte kollarda hissizlik , güçsüzlük , parmaklarda uyuşma , baş ve ense ağrısı, göğüs ağrısı , görmede bulanıklık , denge bozukluğu , kulak çınlaması gibi belirtiler olabilir.

Bunların pek çoğunun nedeni boyun bölgesindeki sinir köklerinin ve Sempatik Sinirlerin zedelenmesidir.

Ayrıca boyun omurgası tüm omurgadan çok daha farklıdır. Boyun omurlarının içindeki özel boşluklardan beyine giden 2. damar sistemi olan vertebral arterler geçer. Boyun omurlarınıdaki yıpranmaya bağlı düzensizlikler ve daralamalar bu damarları zaman zaman sıkıştırıp kanın beyin gitmesini engeller. Bu durumlarda baş dönmeleri hatta bayılmalar olur.

Boyundaki sempatik sistem liflerine bası ile bulantı , terleme , sıkıntı hissi , kızarma , baş ağrısı gibi belirtiler olabilir. Bu şikayetler çoğu zaman psikolojik zannedilir.

Yutak borusuna boyun kemiklerini kireçlenmesi ile oluşmuş yapıların (osteofitlerin ) basısı ile yutma zorluğu veya yutma sırasında ağrı olabilir.

Tanı

Direkt radyografiler en basit ama en çok bilgi veren metodtur. Bu basit filmlerle boyundaki kemik yapılar , kemiklerde kayma , yeni kemik oluşumu ,kemik dizilişinde düzensizlik , fazla kemikler veya kemik erimesi kolayca izlenir. Bazan bu basit filmler yeterli olmaz , şüphelenilen fıtık veya kök basısı varsa Komputerize Tomografi veya MR gibi daha ileri incelemeler gerekir. EMG ve SEP ayırcı tanıda yardımcı olur.

Ama hepsinden önemlisi hastanın dikkatli bir muayenesidir. Muayene olmadan diğer tetkiklerin bir anlamı yoktur.

Tedavi

Ağrı kesiciler , kas gevşetici ilaçlar boyun ağrılarının tedavisinde tek başına yeterli olamamaktadır. Boyun bölgesi rahatsızlıklarında fizik tedavi ve egzersiz ilaçla beraber çok daha etkin olmaktadır. Sinir sıkışması durumlarında traksiyon denilen çekme ve boyun korsesi iyileşmeyi hızlandırır.

Tedavilerde hasta eğitimi ayrıca önemlidir. Hasta mutlaka günlük yaşam aktivitelerinde boyun bölgesini zorlamamayı , uzun süre aynı pozisyonda oturmamayı ve çalışma yüzeyini kendine göre ayarlamayı öğrenmeli ve uygulamalıdır.

BEL AĞRISI Bel ağrısı en sık görülen kas-iskelet sistemi hastalığıdır. Hastaların bel ağrısı nedeni ile çalışmadığı günler ve daha uzun süren fonksiyonel kayıplar ve tedavi giderleri hesaplanırsa bel ağrısı maaliyeti çok yüksek hastalıklardandır.

Bel ağrısının nedenlerini ve kaynaklandığı dokuları ortaya çıkarmak her zaman mümkün olmamaktadır. Beldeki ağrıların çoğu lomber omurga ve ilgili kas ve sinir dokusundan kaynaklanır. Ancak ağrı birden fazla anatomik yerden kaynaklanıyor olabilir. Beldeki yapılardan intervertebral disklerdeki değişiklikler, sinir irritasyonları , enflamasyon,sakroiliak eklem , mekanik faktörler , kaslar ve fasialarda zorlanmalar, metabolik faktörler ve psikososyal faktörler ağrıya tek tek veya birkaçı bir arada neden olabilirler. Ayrıca abdominal anevrizma , duodenal ülserin arka duvara penetrasyonu , renal taş ve endometriozis bel bölgesinde yansıyan ağrıya neden olabilir. Bel ağrısı olan hastalarda doğru teşhise götürecek yeterli bulgu her zaman olmaz. Bel ağrılarının yalnızca % 10 unuda kesin teşhis konulabilir.

Fonksiyonel anatomi

Omurganın 3 mekanik fonksiyonu vardır:

•  gövdeyi desteklemek

•  spinal kordu ve sinir köklerini korumak

•  gövde ile başın hareketlerini sağlamak

Omurga 33 adet vertebradan oluşur. Son 9 tanesi füzyona uğrayıp koksiks ve sakrumu oluşturur. 24 mobil vertebranın 5'i Lomber , 12'si Torakal ve 7'si Servikaldir.

Vertebralar birbiri ile intervertebral disk, intervertebral eklemler ve liagamanlarla bağlanırlar.

İntervertebral diskler omurganın yüksekliğinin % 25' ini oluştururlar.

Omurga ön-arka planda düz, lateral planda ise kıvrımlıdır. Normal bir omurgada servikal lordoz, torasik kifoz ve lomber lordoz mevcuttur.

Omurganın bu yapısının darbelerin etksini absorblayan fonksiyonel özelliği bası ve vibrasyon etkilerinden korur.

Omurga horizontal incelendiğinde ön ve arka elemanlar diye 2 kısma ayrılır.

Önde vertebra korpusu , disk , ön ve arka ligaman vardır.

Arkada nöral ark , intervertebral eklemler ( apofizer veya faset eklemler de denir) prosesuslaar ve farklı ligamanlar bulunur.

Ön elemanlar destek ve sağlamlık verir, basıları absorbe eder.

Arka elemanlar ise hareketi kontrol eder.

Ön ve arka elemanlar beraberce spinal kordu korurlar.

Omurga ayakta duran vücudu stabilize eder. Düz dik durmanın dışındaki pozisyonlarda omurgadaki yapılar üzerine binen yük artar.

İntervertebral disk

Ortada jel kıvamlı nukleus ve dışta fibröz lameller içeren anulus fibrosus'tan oluşur.

Kaslar

Sırt ve bel kasları , Antero-lateral paravertebral kaslar ,Derin post vertebral kaslar ,Yüzeyel kaslar olarak ayrılır,

İntervertebral eklemler (Apofizer: faset eklemler)

Gerçek sinovyal eklemlerdir.Bu küçük eklemlerde eklem kıkırdağı ve sinovya vardır.Bu eklemler diskin torsiyonunu önler ve kompresyonları disk ile paylaşırlar.Hareketlerde fleksiyon ve ekstansiyonu stabilize ederler. Bu eklemlerde de artroz gelişebilir.

Anamnez

Her hastanın ağrıya cevabı bireyseldir.

*Ağrının paterni ( enflematuvar, mekanik)

*Başlangıç şekli , progresyonu

*Uyarıcı faktörler

*Ağrının yayılımı (siyatalji)

*Pozisyonla ilişkisi

*Aktivitelerle ilişkisi

*Travma varlığı

*Daha önce atak var mı ve sıklığı

*Daha önce var olan bel ağrısının karakterinde değişiklik olması

*Sabah sertliği

Psikolojik rahatsızlık

Sosyal sekonder kazançlar

Fizik muayene

Fizik muayene inspeksiyonla başlar.

Postür , skolyoz , normal kifoz ve lordoz , cerrahi insizyon izleri

Palpasyon

Spinöz çıkıntılar , sakroiliak bölge , kas tonusu, siyatik skolyozu, tetik noktalar,

Hasta ayakta iken omurganın harekat açıklığına bakılar.

El- yer mesafesi

Nörolojik bozukluk ( spastisite, düşük ayak , ataksi )

Topuk ve parmak yürüyüşü

Topuk.S1 kökü innerve ettiği Gasroknemius ve soleus değerlendirilir.

Parmak…L4 ve L5 innervasyonlu tibialis anterior ve ekstansör hallicis longus değerlendirilir.

Bütün muayeneler sağ ve sol olarak mukayeseli yapılmalıdır.

Motor güç muayenesi en iyi 0-5 sistemi ile ölçülür.

L5 motor fonksiyonu için Ekstansör hallucis longus değerlendirirlir.

Ayak başparmağı dorsifleksiyon yaparken metatarsofalangial eklem hizasından karşı kuvvet uygulanır.

S1 motor fonksiyonu için

His muayenesi

Dermatomlara göre yüzeyel, derin ağrı ve yüzeyel dokunma duyusu bakılır

DTR

Patella refleksi ….L4

Aşil refleksi………S1

Hiper refleksi , klonus, babinski varlığı üst motor nöron lezyonunu düşündürür.

Nabız

A.dorsalis pedis

Testler

Teşhise yardımcı test ve manevralar hastanın ağrısını arttıracağı için muayene sonrası

Yapılmalıdır. Bunlar nöral irritabiliteyi ortaya koymak için yapılır.

*Düz bacak kaldırma testi

*Laseque testi

*Femoral germe testi

*Faber testi

*Schober testi

*Gaenslen bulgusu

*Mennel testi

Radyolojik ve Elektrofizyolojik testler Bütün radyolojik incelemeler anamnez ve fizik muayeneden sonra yapılmalıdır. Direkt grafi Disk hernisi gibi yumuşak doku patolojilerini göstermez. Birçok hastada direkt radyografinin teşhis açısından değeri azdır. Tümör, fraktür, enfeksiyon, konjenital malformasyon , skolyoz, Schmorl nodülü, enflematuvar , dejeneratif ve metabolik hastalıklar ortaya konabilir. Miyelografi Miyelografi radyoopak bir boyanın intratekal verilip direkt grafilerin çekilmesidir.İnvazif bu yöntem artık uygulanmamaktadır.

Bilgisayarlı Tomografi ( BT)

Kemik yapıları iyi göstermesine karşın yumuşak dokulardaki her patolojiyi ortaya koyamamaktadır. Ayrıca alınan radyasyon miktarı da yüksektir.

Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRI)

Radyasyon tehlikesi olmayan noninvazif bir yöntemdir. Sagittal kesit yapabildiği için spinal kanalı tam olarak inceleme imkanı verir.

Kontrast madde olaral Gadolinium IV verilerek postoperatif skar dokuları ve disk fragmanlarının ayırıcı tanısı yapılabilmekte, intratekal veya ekstradural lezyonlat tam görüntülenebilmektedir.

Sintigrafi

Primer ve metastatik kemik lezyonlarını en iyi göteren metottur. Osteomiyelit ve osteoporotik kompresyon kırırklarını tesbit etmede yardımcıdır.

Kemik Dansitometrisi

Direkt grafilerde osteoporoz fark edildiğinde zaten % 30 kayıp olmuştur.En çok DEXA (dual foton x ray absorbsiyon) metodu ve Kantitatif Bilgisayarlı Tomografi ( QCT) kullanılmaktadır.

EMG

Kaslar istirahat halinde ve istemli kasılırken elektriksel aktivitesinin kaydedilmesine elektromiyografi denilir.Omurilikteki ön boynuz hücreleri ve oradan uzanana motor aksonların bütünlüğü hakkında bilgi verir. Konsanrik iğne , tek fibril EMG'si gibi değişik teknikler mecuttur.

SEP ( Somatosensoryel Evoked Potansiyeller )

SEP bir duyuyu kortikal cevabın ölçülmesidir. SEP ile bir duyuya kortikal cevabın ölçülmesidir. Miks periferik sinirler elektrik stimulasyonu ile SEP elde edilir.Belirli afferent sinir köklerinin tutulumunu kesin ayırd etmede kullanılır.

Laboratuvar tetkikleri
Eritrosit sedimantasyon hızı

C reaktif protein (CRP)

Tam kan sayımı

Tam idrar analizi

Alkalen fosfataz

Romatoid faktör (RF)

HLA B-27 ( Human leukocyte antigen)

BEL AĞRISI NEDENLERİ

*Mekanik

*Disk hernileri

*Ankilozan spondilit

*OP bağlı kırıklar

*Dar spinal kanal

BEL AĞRISININ DİĞER NEDENLERİ

Primer malign tümörler (plazmasitom , kemik tümörleri)

Metastatik tümörler(Multipl miyelom ,prostat,memeve akciğer)

Herpes Zoster Radiküliti

abdominal anevrizma ,

duodenal ülserin arka duvara penetrasyonu ,

renal taş

endometriozis bel bölgesinde yansıyan ağrıya neden olur.

TEDAVİ

Farmakolojik (ilaç) tedavi

Analjezi tedavinin önemli bir parçasıdır.

Bel ağrısının tedavisinde basit analjezikler, oral,parenteral ve rektal antienflamatuvarlar, kas gevşeticiler ve gerektiğinde antidepresanlar veya sedatifler gibi psikotrop ilaçlar da kullanılır.

Bazı durumlarda lokal enjeksiyonlar yapılabilir.

Topikal ilaçlar ve B vitaminleri etkinlikleri ispatlanmamış olmasına rağmen sık olarak kullanılmaktadır.

Kemonükleoliz:

Disk hernisinde ortadaki jel kıvamlı nükleer materyal annulus lifleri arasından dışarı taşar. Ameliyatla diskin rezeksiyonu yerine Kimopapain enjeksiyonu ile bu kısımda pasif dekompresyon sağlanmaktadır.

Cerrahi

Bel ağrılarına yönelik cerrehi girişimler genellikle disk herniasyonuna bağlı sıkışmaların giderilmasi, dejeneratif veya enflematuvar olaydan etkilenmiş spinal eklemlerin stabilizasyonu veya omurganın stabilizasyonu şeklinde olmaktadır.

Fizik tedavi ve rehabilitasyon

Akut bel ağrılarında fizik tedavi egzersiz yapılmaz.Tam yatar pozisyonda intradiskal basınç en düdşük düzeylerdedir.

Günümüzün yaşam biçimi ve meslekle ilgili çalışmalardan dolayı günün büyük bir bölümünü oturarak geçiririz. Omurgayı , dolayısı ile beli korumak için sandalye ve koltukların çalışılan yüzeyin ve masanın yüksekliği ayarlanmalı, bel bölgesi desteklenmelidir.

Lomber bölgeye binen yük obezitenin ve abdominaal protüzyonun düzeltilmesi mile azaltılmalıdır. Zayıflama ve abdominal kasların düzenli güçlendirilmesi ile protüze abdomen düzelir. Uzun süreli oturmalar ( araba kullanma, masabaşı çalışma , tv , okuma bilgisayarla çalışma ) günlük normal aktivitelerin bir bölümüdür. Aynı pozisyonda ve statik pozisyonda kalmaktan kaçınılmalıdır.Sürekli aynı pozisyonda kalmak zorunda olanlar postürlerini sık sık değiştirmelidir.Uzun süreli oturmalardan kaçınılmalı , uzun yolculuklarda sık ara vermelidir.

Özellikle çocuklara doğru oturma postürü öğretilmelidir. Yuva ve okullarda sıraları boyu ayarlanmalı çocukların kifotik postürleri engellenmelidir.

Bel Okulları

Oldukça sık rastlanılan ve iş gücü kaybı ile teşhis ve tedavi giderleri göz önüne alınınca çok pahalı hastalıklardan olan bel ağrılarında problemin çözümünde bel okulları kullanılmaktadır.İsveç, Kanada , Kaliforniya ve Oxford bel okulları en çok bilinenlerdir.

Bel okullarında beli koruma eğitimi rehabilitasyonunun bir parçası olarak kabul edilmektedir.

Bu okullarda temel amaç hastanın bel ağrısı hakkında eğitimidir. Bu okullarda hastalara

*Omurganın anatomisi ve fonksiyonları

*Vücut mekaniği

*Doğru postür

*Bel koruma teknikleri

*Gevşeme ve bel çevresini güçlendirme egzersizleri öğretilir.

Bu programlar üniversitelerde 1990 yılından beri düzenlenmektedir.

8-10 kişilik gruplara teorik ve pratik dersler verilmektedir.